Адв. Михайлова: Липсата на контрол над органите на ТЕЛК и НЕЛК опорочава системата

Реформите в ТЕЛК системата, работата на Лекарските консултативни комисии при издаване на документ за времена нетрудоспособност, новости и проблеми при подаване на медицинската документация, може ли да се контролира истинността на здравната информация в тази документация - това е темата в този епизод на подкаста на БНР- "В центъра на системата".

Къде са закононарушенията в системата на подаване документи за ТЕЛК, ЛКК и НЕЛК?

Кои страни са потърпевши от липсата на контрол? 

Темата е продължение:

Пациентски сигнал за ТЕЛК решение: Работи ли новата система?

Слушайте епизода тук:

✅ Калина Михайлова, адвокат в сферата на търговското, облигационното и медицинското право

От разговора ще научите:

✅ Защо години наред не можем да сложим в ред системата за освидетелстване и преосвидетелстване

✅ Какви са най-честите проблеми и кой са най-чести жалби от гражданите

✅ Какви са недостатъците и предимствата на новия ред на подаване на документи за ТЕЛК

✅ По-бързо ли е получаването на ТЕЛК решение след промените и електронизацията

✅ Защо може да има нередности при работата на ЛКК за издаване на болничен лист за временна нетрудоспособност 

✅ Какво е новото задължение на Регионалните комисии към работодателите, ако техен служител получи ТЕЛК 

✅ Има ли много жалби за намалени проценти на ТЕЛК след влизането в сила на новата система 

Системата за освидетелстване и преосвидетелстване

"Осводетелстването и преосвидетелстването за наличие на неработоспособност, временна или с траен характер, е част от по-голяма картина, която за съжаление е в много тежко състояние - това е здравеопазването у нас, посочи за подкаста на БНР "в центъра на системата" адвокат Калина Михайлова.

"Политически и юридически системата на здравеопазването среща редица трудности. Разглеждането на "парче" и предоставянето на решения на "парче", води до проблеми и до изключително много затруднения в ежедневието на пациентите, на лицата с намалена и трайно намалена работоспособност. Това за съжаление, не се разглежда глобално.

Националната здравна страгетия до 2030 г. не предвижда конкретни действия, които да бъдат предприети спрямо лицата с трайна и временна нетродуспособност. В тази стратегия отново се посочва, че една от целите на Министерство на здравеопазваенто е поставяне на пациента в центъра на системата, но за съжаление това словосъчетане е толкова пъти използвано, че стойността му се е обезценила.

Това, което се наблюдава обаче, е желанието за промяна "на парче", която води до несистематичното променяне на сектора, и това не може да бъде полезно нито за лекарите, нито и за пациентите.

Наредбата за медицинската експретиза и Правилникът за организация на работа на органите на медицинската експретиза е в прерогативите на МЗ, но МЗ има един много "неудобен стол", който рядко бива приет с удоволствие от поредния министър, предид многото проблеми в системата.

За мен и много важно и считам за напълно адекватно, когато разясняваш наличието на проблемите, да се допиташ до всички субекти свързани с тази система - лекари, пациенти. 

Да, налице са сега промени в системата за ТЕЛК, но те не водят до категорични позитивни изменения за нито един от участнците в освидетелстването и преосвидетелстването. Защото се правят частични промени, които не са съгласувани и не се гледа общата картина".

Системата "Една крачка напред - две назад"

"Въпрос на политическо говорене и изготвяне на стратегия, но не само от Министерство на здравеопазването, е въпросът с трайното решаване на проблемите в ТЕЛК. Лице с трайно намалена работоспособност е засегнато освен във връзка със своето здраве, но и с възможността му да полага труд, да бъде в трудово правоотношение. Тук може да бъде ангажирано социалното министерство от гледна точка на стимулиране на работодателите да назначават и лица с ТЕЛК. 

Много често, поради закрилата на Кодекса на труда, който дава защита на тези лица, работодателите избягват обвързването с такива служители. От друга страна и на работодателите не бива пояснено какви са позитивите и негативите, и как може да бъде изградена вътрешна политика в конкретното дружество, така че да бъдат назначавани лица с ТЕЛК заради техните умения, качества, познания и от друга страна работодателят да е спокоен, че служителят му в случай на неизпълнение на задълженията, може да бъде уволнен, така че, хем да бъде спазен законът, и работодателят да не е уязвим."

Промяна в Правилника за организация на работата на органите на медицинската експертиза

"Има позитивна промяна в Правилника за организация на работата с органите на медицинската експертиза - това е задължението за предоставяне на информация от страна на Регионалните картотеки на медицинската експeртиза (РКМЕ) и РЗИ към работодателите за наличието на издадено удостоверение за ТЕЛК на техен служител.

Защо това е позитив - защото досега, ако служител е в правоотношение с работодател и бива освидетелстван за наличие на трайно намалена работоспособност, не винаги работодателят бива уведомен. Съответно ако/когато се пристъпи към прекратяване на правоотношението и работодателят не е уведомен, не знае за ТЕЛК решението, служителят няма задължение или санкция да го направи, тогава работодателят става уязвим, тъй като този служител е от групата лица, спрямо които се прилага закрила. Би могло спрямо работодателя впоследствие да има трудов спор от страна на служителя.

Това е новата промяна - РКМЕ е задължена да изпрати за наличието на решението на работодателя в случай, че лицето е в трудови правоотношения. За да има прозрачност и навременно информиране - това е позитивна промяна, която е настъпила в диалог с представителите на работодателите у нас."

Подаването на заявлението и документите за ТЕЛК комисиите 

"Дигитализирането на здравеопазването е нещо, от което категорично имаме нужда и от автоматизиране на процесите, защото това води до прозрачност, а това е нещо, което е желателно в сфери, в които се работи с публични средства, каквото е здравеопазването. 

Включването на процеса на освидетелстване като част от НЗИС е изключително позитивно, за съжаление, отново е направено частично. В Правилника за организация на работата на органите на медицинската експертиза се казва, че заявлението може да се подаде електронно, на хартия, по пощата. 

Електронното подаване на заявлението може да стане, ако имаш квалифициран електронен подпис. Работата с електронен подпис не е процес, който е лесно достъпен за пациентите, съответно те не могат да ползват тази възможност, не са провеждани обучения на пациентите, не е предоставена възможност за по-ниска цена на квалифицирания електронен подпис за пациенти с определени заболявания или по-висок процент ТЕЛК, така че да има улеснен достъп до изваждането на електронен подпис. 

В самия процес на предоставяне на медицинските документи, след като е подадено заявлението, органите на медицинската експертиза ги разпределят на базата на това, което е достъпно в НЗИС. Освен ако, не са такива, каквито не са достъпни в НЗИС или ако пък са загубени, изчезнали, или по-някакъв начин унищожени и не се намират в досието на пациента при неговия общопрактикуващ лекар.

Всички тези допълнителни възможности за хартиен носител водят до възможността за заобикаляне на електронизацията и дигитализацията в сферата на освидетелстването и преосвидетелстването. В случай, че се предприема дигитализация е добре да има обучение за пациентите как могат да достъпят до досието си, да знаят дали в наличната медицинска документация в пациентското им досие има нещо, което го няма, а е нужно за тяхното освидетелстване. 

Електронизацията е позитивна, защото това намалява броят на прегледите, които биха били необходими, ако такива вече са извършени. Води до спестяване на време и средства, до улесняване на процедурата по подготовка за освидетелстване и преосвидетелстване, но отново има хипотези, които са взаимно изключващи се и неяснота сред пациентите, което означава, че по пътя на тези промени, пациентите не са били добре чути.

Лицата от по-малките населени места трудно биха имали готовност за електронизиране на процеса, не е осигурена и достатъчно информация и обучение за тях. Останалата част от документите, извън заявлението, с тях се ангажират общопрактикуващите лекари, също и да предоставят онези документи, които липсват от здравното досие или да се направят нови прегледи, които не са отбелязани в това досие. 

Тоест категорично имаме подобряване на процеса от гледна точка на документите, които пациента трябва да подготви и има по-големи задължения към ОПЛ, а също и с новото задължение на РКМЕ за уведомяване на работодателя, а също и задължението на РЗИ -та 4 месеца по-рано да уведомяват лицата, на които им предстои преосвидетелстване. 

Лекарските консултативни комисии и нарушенията

"Едно от задълженията на болничните и извънболничните лечебни заведения е да подават към РЗИ - тата информация за Лекарските консултативни комисии, които също са орган на медицинска експертиза, който издава някои от медицинските документи за временно намалена работоспособност. В началото на годината ЛЗ следва да подават списък с такива ЛКК, които са общи или специализирани, това са органи, които издават болнични листове за по-дълъг период от 14 дни.

РЗИ издават със заповед наличието, вида и състава на тези ЛКК. За съжаление, и към днешна дата в редица лечебни заведения се издават болнични листове от ЛКК, които не са утвърдени със заповед на РЗИ. 

Включително, това се случва и в столични лечебни заведения - да се издават болнични листове от ЛКК, които не са от списъка с утвърдени от РЗИ. Това е нарушение, което създава един медицински документ, който отразява наличието на определени медицински предпоставки за неработоспособността на едно лице.

От друга страна - ощетява се осигурителната система, защото този болничен лист е издаден от некомпетентен орган. Защото това е орган, който изпълнява правомощията си, без да е изпълнен законовия ред за неговото утвърждаване.

От трета страна ратотодателите страдат, защото работната сила на техния служител е недостъпна в този период, което оказва влияние върху икономиката в многоаспектен план.

Голяма част от нормите по издаване, създаване, подаване на заявления, регистриране на заболявания - самата процедура не е опорочена, но липсата на контрол е категоричен."

Освидетелстване и преосвидетелстване по документи

"За съжаление, трайно наложена е практиката на ТЕЛК и НЕЛК комисиите масово да се прави освителстване по документи, дори с промените от тази година. Не винаги това дава възможност за реална оценка за състоянието на пациента.

Изключение от правилото са трите хипотези - когато не е възможно дукумените да бъдат достъпени, при двустранна международна спогодба, която изисква прегледът да бъде извършен, пациентът е в много тежко състояние и се изиска ТЕЛК комисията да отиде и на място да го освидетелства.

Правилото иначе е да се прави освидетелстване само по документи. И как се създават документи с невярно съдържание - когато една оценка се прави само по документи, е възможно тя да бъде опорочена поради компроментираността, истинността на тези документи. И затова не бихме могли, докато няма добре упражняван контрол върху органите на медицинската експертиза, докато пациентите не са наясно изцяло със задълженията си и, че не следва да манипулират по техните възможни начини  лекаря, от когото са зависими.

Истината е също, че има много хора с увреждания, които не всички са освидетелствани. Бройка извън статистиката. 

Другата истина е, че голяма част от освидетелстваните лица не са с качества на лица с трайна неработоспособност. Но наличието на такова експертно решение, носи своите благоприятни въздействия като стикер за паркиране, получаване на суми за подпомагане, участие в определени програми, всичко това е допълнителен стимул за заобикаляне на закона и за пряко нарушение на правилата. 

Достоверността на документите на медицинската експертиза и на здравните ни документи като цяло е споделена отговорност. От една страна категорично пациентът не трябва да манипулира сиптоматиката, която има пред лекаря, за да бъде отразена некоректно. От друга страна манипулирането на симптоматиката с оглед хоспитализиране също води до изкривяване на действителните факти, което пък води до оставане на следа в медицински документ, какъвто е епикризата, което може да е причина на по-късен етап за освидетелстване за трайно намалена работоспособност.

Липсата на контрол, липсата на информация, липсата на отговорност и на споделена отговорност между пациентите, лекарите, органите на медицинската експертиза са категоричен проблем, който не може да бъде изкоренен само с промяна на наредба, правилник или закон. Защото това е нещо, по което трябва да се работи - по здравната и юридическата култура на обществото ни и знанието и разбирането да не нарушиш правилата, защото това ще има своите последствия.

Откъде идват пробойните в системата

"Съобразно действащото законодателство ТЕЛК комисии се правят само в болници с държавно или общинско участие. От друга страна в комисиите участват и лекари, които работят в частни медицински заведения. Само държавните и общински болници обаче са натоварени да създават ТЕЛК комисии, а кадрите, които участват в тези комисии са неравномерно разпределени и недостатъчни. Заплащането за тази дейност не трябва да е унизително ниско и трябва да бъде съобразено с нуждите на лекарите. Лекарите в държавните и общински лечебни заведения, за да са част от тези ТЕЛК комисии, следва да са добре възнаградени за това.

Възнаграждението на лекарския труд не трябва да бъде укоримо, а да бъде поощрявано, защото това са лицата, благодарение на които ние като общество, можем да бъдем здрави. Ние не би следвало да роптаем срещу увеличаване на възнаграждението на лекарите и на медицинските специалисти, а да поощряваме това".

Какви са са най-чести жалби от гражданите

"Жалбите са от различен характер. Много често това са емоционални срещи, защото говорим за лица, които са с трайно намалена работоспособност, които често нямат друг доход, освен предоставените им социални обещетения от съответната служба. Това са и често лица, които живеят по т.нар. "праг на бедност". Тези пациенти често се жалват заради намален процент инвалидност, намалена или спряна помощ, поради намаленият процент от ТЕЛК решението, забавяне или ненавременно освидетелстване и неполучаване на помощта, при което те изпадат във "финасов колапс", живеят на ръба на физическото оцеляване, като стават зависими от техни близки или приятели. От друга страна поради забавяне на сумата, те не могат и да се лекуват, заради своите увреждания, има случаи, в които не е правилно определена продължителността на ТЕЛК- ка, има случаи, в които неправилно е преценена възрастта и заболяването, при които следва да се даде пожизнен ТЕЛК."

По-бързо ли е издаването на ТЕЛК решението днес

"На този етап - не. Но нека да дадем време, няма и година от новите промени в системата, но докато този процес се утвърждава и налага в отделните ТЕЛК комисии, следва да бъде предоставена някаква система за комуникация, пациентите да бъдат запознати и информирани.

Министерстово на здравеопазването във връзка с тези промени е създало възможност чрез сайта да се задават въпроси и има телефон, на който да се задават въпроси и да се дава някаква насока, което е все пак някаква добра стъпка.

Но пациентите имат лош опит, недоверие към институциите, затова са необходими по-мащабни стъпки, като информационни кампании, горещи линии за споделяне на проблемите и също да има категоричен синхрон между МЗ и МТСП - защото проблемът за лицата с трайно намалена работоспособност е многоаспектен - здравен, социален, осигурителен, трудово-правен".

Къде е пациентът в здравната система

"Заболяванията на пациента, било то основно заболяване или придружаващи такива, трябва да бъдат оценявани върху цялостната възможност това лице да работи, да живее, да осигурява същестувавето си дори чрез временна ангажираност по граждански договор и как това се отразява на осигурителната система.

Ако имаме едно лице, което е с трайно намалена работоспособност, ние не го стимулираме да работи, то изцяло се е фокусирало върху помощта и тя е единственият му начин за оцеляване, това натоварва ли повече осигурителната ни система, отколкото ако стимулираме тези лица, ако им предоставяве възможност за труд, за едно справедливо възнаграждение спрямо уменията, които притежават, съобразно с тяхното състояние - това не е решение само на МЗ. 

Това са проблеми, които трябва да бъдат обсъждани многоаспектно, защото повлияват върху всеки един от нас. Пациентите имат и права, имат и задължения, те са тези, които са първият фактор, който трябва да опазват здравето си, навреме да подават документите си, веднага да съобщават за неточност или проблем спрямо лекар, медицинско заведение или ТЕЛК комисия. Но това не бива комуникирано добре и за съжаление, наблюдава се тенденция - пациентите да защитават правата си, без да имат усещане за това какви са техните задължения". 

Очаквам вашите сигнали, коментари и предложения на имейл: gergana.hrischeva@bnr.bg